Descarga de formatos

Formatos seguros de gastos médicos mayores

ACE REFORMA

PROGRAMACION DE ESTUDIOS, TERAPIAS O CIRUGIAS

  • Aviso de accidente o enfermedad.
  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante) (En caso de sesiones de rehabilitación, informe del fisioterapeuta)
  • Orden médica.
  • Estudios que corrobore el diagnostico.
  • Identificación oficial del contratante o de asegurado titular.
  • Copia de un estado de cuenta bancario menor a tres meses.
Aviso de accidente o enfermedad
Informe médico
Conoce a tu cliente
Pase médico

REEMBOLSO

  • Aviso de accidente o enfermedad.
  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante)
  • En caso de atenderse en hospital /Facturas de Hospital (Con desglose, formato PDF y XML)
  • Facturas de consultas médicas. (formato PDF y XML)
  • Facturas de estudios de rayos X o laboratorios según sea el caso (Con interpretación, formato PDF y XML).
  • Facturas de medicamentos y su respectiva receta. (formato PDF y XML)
  • Informe del fisioterapeuta y facturas de las sesiones de rehabilitación (formato PDF y XML)
  • Carátula de estado de cuenta bancario en el que aparezca su cuenta clave interbancaria. (Menor a tres meses y debe ser a nombre del contratante o asegurado titular de la póliza).
  • Identificación oficial vigente del contratante o asegurado titular de la póliza.
Aviso de accidente o enfermedad
Carta de reclamación
Conoce a tu cliente
Formato de transferencia
Mediaccess consentimiento
Informe médico
Pase médico

BUPA

PROGRAMACION DE ESTUDIOS TERAPIAS O CIRUGIAS

  • Formulario de Reclamación. (Solo firmado, nosotros nos hacemos cargo de llenarlo).
  • Informe médico. (Informe Medico llenado y firmado por el médico tratante, con el presupuesto de sus honorarios) (En caso de sesiones de rehabilitación, informe del fisioterapeuta)
  • Orden médica.
  • Estudios que corrobore el diagnostico.
  • Identificación oficial del contratante o de asegurado titular.
  • Copia de un estado de cuenta bancario menor a tres meses.
Formulario de reclamación aviso de accidente y/o enfermedad
Informe médico

REEMBOLSO

  • Formulario de Reclamación. (Solo firmado, nosotros nos hacemos cargo de llenarlo).
  • Informe médico.
  • En caso de atenderse en hospital /Facturas de Hospital (Con desglose, formato PDF y XML)
  • Facturas de consultas medicas. (formato PDF y XML)
  • Facturas de estudios de rayos X o laboratorios según sea el caso (Con interpretación, formato PDF y XML).
  • Facturas de medicamentos y su respectiva receta. (formato PDF y XML)
  • Informe del fisioterapeuta y facturas de las sesiones de rehabilitación (formato PDF y XML)
  • Carátula de estado de cuenta bancario en el que aparezca su cuenta clave interbancaria. (Menor a tres meses y debe ser a nombre del contratante o asegurado titular de la póliza).
  • Identificación oficial vigente del contratante o asegurado titular de la póliza.
Solicitud para pago por transferencia bancaria reclamaciones
Informe médico
Solicitud pago transferencia bancaria

TRAVEL

Bupa global travel medical claim form

GNP

PROGRAMACION DE ESTUDIOS, TERAPIAS O CIRUGIAS

  • Aviso de accidente o enfermedad.
  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante) (En caso de sesiones de rehabilitación, informe del fisioterapeuta)
  • Orden médica.
  • Estudios que corrobore el diagnostico.
  • Identificación oficial del contratante o de asegurado titular.
  • Copia de un estado de cuenta bancario menor a tres meses.
Transferencia formulario
Informe médico
Aviso de accidente o enfermedad

REEMBOLSO

  • Aviso de accidente o enfermedad.
  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante)
  • En caso de atenderse en hospital /Facturas de Hospital (Con desglose, formato PDF y XML)
  • Facturas de consultas médicas. (formato PDF y XML)
  • Facturas de estudios de rayos X o laboratorios según sea el caso (Con interpretación, formato PDF y XML).
  • Facturas de medicamentos y su respectiva receta. (formato PDF y XML)
  • Informe del fisioterapeuta y facturas de las sesiones de rehabilitación (formato PDF y XML)
  • Carátula de estado de cuenta bancario en el que aparezca su cuenta clave interbancaria. (Menor a tres meses y debe ser a nombre del contratante o asegurado titular de la póliza).
  • Identificación oficial vigente del contratante o asegurado titular de la póliza.
Transferencia formulario
Aviso de accidente o enfermedad
Informe médico

INBURSA

PROGRAMACION DE ESTUDIOS, TERAPIAS O CIRUGIAS

  • Aviso de accidente o enfermedad.
  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante) (En caso de sesiones de rehabilitación, informe del fisioterapeuta)
  • Orden médica.
  • Estudios que corrobore el diagnostico.
  • Identificación oficial del contratante o de asegurado titular.
  • Copia de un estado de cuenta bancario menor a tres meses.
Informe médico
Aviso de accidente o enfermedad

REEMBOLSO

  • Aviso de accidente o enfermedad.
  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante)
  • En caso de atenderse en hospital /Facturas de Hospital (Con desglose, formato PDF y XML)
  • Facturas de consultas médicas. (formato PDF y XML)
  • Facturas de estudios de rayos X o laboratorios según sea el caso (Con interpretación, formato PDF y XML).
  • Facturas de medicamentos y su respectiva receta. (formato PDF y XML)
  • Informe del fisioterapeuta y facturas de las sesiones de rehabilitación (formato PDF y XML)
  • Carátula de estado de cuenta bancario en el que aparezca su cuenta clave interbancaria. (Menor a tres meses y debe ser a nombre del contratante o asegurado titular de la póliza).
  • Identificación oficial vigente del contratante o asegurado titular de la póliza.
Transferencia formulario
Aviso de accidente o enfermedad
Informe médico

METLIFE

PROGRAMACION DE ESTUDIOS, TERAPIAS O CIRUGIAS

  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante) (En caso de sesiones de rehabilitación, informe del fisioterapeuta)
  • Orden médica.
  • Estudios que corrobore el diagnostico.
  • Identificación oficial del contratante o de asegurado titular.
  • Copia de un estado de cuenta bancario menor a tres meses.
Informe médico

REEMBOLSO

  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante)
  • En caso de atenderse en hospital /Facturas de Hospital (Con desglose, formato PDF y XML)
  • Facturas de consultas médicas. (formato PDF y XML)
  • Facturas de estudios de rayos X o laboratorios según sea el caso (Con interpretación, formato PDF y XML).
  • Facturas de medicamentos y su respectiva receta. (formato PDF y XML)
  • Informe del fisioterapeuta y facturas de las sesiones de rehabilitación (formato PDF y XML)
  • Caratula de estado de cuenta bancario en el que aparezca su cuenta clave interbancaria. (Menor a tres meses y debe ser a nombre del contratante o asegurado titular de la póliza).
  • Identificación oficial vigente del contratante o asegurado titular de la póliza.
Informe médico
Solicitud de reclamación gastos médico mayores

MORGAN WHITE

PROGRAMACION DE ESTUDIOS TERAPIAS O CIRUGIAS

  • Formulario de Reclamación. (Solo firmado, nosotros nos hacemos cargo de llenarlo).
  • Informe médico. (Informe Medico llenado y firmado por el médico tratante, con el presupuesto de sus honorarios) (En caso de sesiones de rehabilitación, informe del fisioterapeuta)
  • Orden médica.
  • Estudios que corrobore el diagnostico.
  • Identificación oficial del contratante o de asegurado titular.
  • Copia de un estado de cuenta bancario menor a tres meses.
Informe médico
Formulario de reclamaciones

REEMBOLSO

  • Formulario de Reclamación. (Solo firmado, nosotros nos hacemos cargo de llenarlo).
  • Informe médico.
  • En caso de atenderse en hospital /Facturas de Hospital (Con desglose, formato PDF y XML)
  • Facturas de consultas medicas. (formato PDF y XML)
  • Facturas de estudios de rayos X o laboratorios según sea el caso (Con interpretación, formato PDF y XML).
  • Facturas de medicamentos y su respectiva receta. (formato PDF y XML)
  • Informe del fisioterapeuta y facturas de las sesiones de rehabilitación (formato PDF y XML)
  • Caratula de estado de cuenta bancario en el que aparezca su cuenta clave interbancaria. (Menor a tres meses y debe ser a nombre del contratante o asegurado titular de la póliza).
  • Identificación oficial vigente del contratante o asegurado titular de la póliza.
Formulario de reclamaciones
Informe médico

PAN-AMERICAN MÉXICO

PROGRAMACION DE ESTUDIOS TERAPIAS O CIRUGIAS

  • Formulario de Reclamación. (Solo firmado, nosotros nos hacemos cargo de llenarlo).
  • Informe médico. (Informe Medico llenado y firmado por el médico tratante, con el presupuesto de sus honorarios) (En caso de sesiones de rehabilitación, informe del fisioterapeuta)
  • Orden médica.
  • Estudios que corrobore el diagnostico.
  • Identificación oficial del contratante o de asegurado titular.
  • Copia de un estado de cuenta bancario menor a tres meses.
Informe médico
Formulario de reclamo

REEMBOLSO

  • Formulario de Reclamación. (Solo firmado, nosotros nos hacemos cargo de llenarlo).
  • Informe médico.
  • En caso de atenderse en hospital /Facturas de Hospital (Con desglose, formato PDF y XML)
  • Facturas de consultas medicas. (formato PDF y XML)
  • Facturas de estudios de rayos X o laboratorios según sea el caso (Con interpretación, formato PDF y XML).
  • Facturas de medicamentos y su respectiva receta. (formato PDF y XML)
  • Informe del fisioterapeuta y facturas de las sesiones de rehabilitación (formato PDF y XML)
  • Carátula de estado de cuenta bancario en el que aparezca su cuenta clave interbancaria. (Menor a tres meses y debe ser a nombre del contratante o asegurado titular de la póliza).
  • Identificación oficial vigente del contratante o asegurado titular de la póliza.
Informe médico
Formulario terapias
Formulario de reclamo
Formulario de pago

PLAN SEGURO

PROGRAMACION DE ESTUDIOS, TERAPIAS O CIRUGIAS

  • Aviso de accidente o enfermedad.
  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante) (En caso de sesiones de rehabilitación, informe del fisioterapeuta)
  • Orden médica.
  • Estudios que corrobore el diagnostico.
  • Identificación oficial del contratante o de asegurado titular.
  • Copia de un estado de cuenta bancario menor a tres meses.
Aviso de accidente o enfermedad
Informe médico

REEMBOLSO

  • Aviso de accidente o enfermedad.
  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante)
  • En caso de atenderse en hospital /Facturas de Hospital (Con desglose, formato PDF y XML)
  • Facturas de consultas médicas. (formato PDF y XML)
  • Facturas de estudios de rayos X o laboratorios según sea el caso (Con interpretación, formato PDF y XML).
  • Facturas de medicamentos y su respectiva receta. (formato PDF y XML)
  • Informe del fisioterapeuta y facturas de las sesiones de rehabilitación (formato PDF y XML)
  • Caratula de estado de cuenta bancario en el que aparezca su cuenta clave interbancaria. (Menor a tres meses y debe ser a nombre del contratante o asegurado titular de la póliza).
  • Identificación oficial vigente del contratante o asegurado titular de la póliza.
Aviso de accidente o enfermedad
Informe médico
Solicitud de pago por transferencia interbancaria
Solicitud de reembolso

SISNOVA

PROGRAMACION DE ESTUDIOS, TERAPIAS O CIRUGIAS

  • Aviso de accidente o enfermedad.
  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante) (En caso de sesiones de rehabilitación, informe del fisioterapeuta)
  • Orden médica.
  • Estudios que corrobore el diagnostico.
  • Identificación oficial del contratante o de asegurado titular.
  • Copia de un estado de cuenta bancario menor a tres meses.
Informe médico
Aviso de accidente o enfermedad

REEMBOLSO

  • Aviso de accidente o enfermedad.
  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante)
  • En caso de atenderse en hospital /Facturas de Hospital (Con desglose, formato PDF y XML)
  • Facturas de consultas médicas. (formato PDF y XML)
  • Facturas de estudios de rayos X o laboratorios según sea el caso (Con interpretación, formato PDF y XML).
  • Facturas de medicamentos y su respectiva receta. (formato PDF y XML)
  • Informe del fisioterapeuta y facturas de las sesiones de rehabilitación (formato PDF y XML)
  • Caratula de estado de cuenta bancario en el que aparezca su cuenta clave interbancaria. (Menor a tres meses y debe ser a nombre del contratante o asegurado titular de la póliza).
  • Identificación oficial vigente del contratante o asegurado titular de la póliza.
Carta remesa

MY DEDUCIBLE

  • Carta remesa
  • Copia de carátula de póliza original que utilizó en su cobertura de gastos médicos.
  • Carta pase de la cobertura de su atención hospitalaria de su seguro de gastos médicos.
  • Identificación oficial del asegurado titular
  • En caso que la reclamación de su seguro de gastos médicos sea por reembolso, anexar el finiquito correspondiente.
  • Comprobante de pago del deducible realizado en su atención médica
  • Se solicita el comprobante en PDF y XML del pago del deducible cuando la atención de gasto médico se haya realizado por pago directo.
  • Copia simple de la carátula del estado de cuenta bancario (CLABE a 18 dígitos) a nombre del asegurado titular.
  • Copia del informe médico y aviso de accidente del trámite del evento cubierto en la póliza primaria.

Se solicita comprobante en PDF y XML, cuando la atención de gasto médico se realizó por reembolso, y el finiquito en caso de haber aplicado el procedimiento de reembolso.

Los documentos se envían al correo: reclamaciones@sisnova.com.mx

Formatos seguros de autos

ANA

PROGRAMACION DE ESTUDIOS, TERAPIAS O CIRUGIAS 

  • Aviso de accidente o enfermedad.
  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante) (En caso de sesiones de rehabilitación, informe del fisioterapeuta)
  • Orden médica.
  • Estudios que corrobore el diagnostico.
  • Identificación oficial del contratante o de asegurado titular.
  • Copia de un estado de cuenta bancario menor a tres meses.
Declarativa de información del beneficiario
Documentación necesaria para indemnización de perdida total por daños
Instructivo y requisitos para indemnización por robo

REEMBOLSO

  • Aviso de accidente o enfermedad.
  • Informe médico. (Formato adjunto que llena el médico tratante)
  • En caso de atenderse en hospital /Facturas de Hospital (Con desglose, formato PDF y XML)
  • Facturas de consultas médicas. (formato PDF y XML)
  • Facturas de estudios de rayos X o laboratorios según sea el caso (Con interpretación, formato PDF y XML).
  • Facturas de medicamentos y su respectiva receta. (formato PDF y XML)
  • Informe del fisioterapeuta y facturas de las sesiones de rehabilitación (formato PDF y XML)
  • Carátula de estado de cuenta bancario en el que aparezca su cuenta clave interbancaria. (Menor a tres meses y debe ser a nombre del contratante o asegurado titular de la póliza).
  • Identificación oficial vigente del contratante o asegurado titular de la póliza.

ATLAS

CHUBB

HDI

INBURSA